※ は必須でお知らせ頂く項目となります

【所属機関・研究責任者情報】

• 所属機関名称および部門名 ※
  （例：●●大学　医学研究科　細胞生物学）
• 所属機関住所 ※
• 申請者区分：国循／大学／企業／その他 ※
  ※その他の場合は具体的に記載お願いいたします。
• 研究責任者氏名 ※
• 研究責任者電話番号 ※
• 代表者メールアドレス（フリーアドレス不可） ※

【利用内容】

• 利用目的：教育／研究／その他 ※
  ※詳細も記載ください。
• ヒト由来試料の観察：はい／いいえ ※
  ※ヒト由来試料の観察を予定されている利用者へ
  

  ヒト由来試料の観察は、現在申請手順など準備中のため、恐れ入りますがご遠慮いただいております。
  例外として、市販のヒト由来培養細胞は可とします。
  判別が難しいものは個別に対応いたしますのでお知らせください。

• 機器管理者への確認事項、ご要望等がありましたら、ご記載ください。

【その他の利用者情報】

利用者全員分の下記情報の記載をお願いいたします。
※ ご利用者がいる場合は必須となります

• 区分：国循／大学／企業／その他
• 氏名
• メールアドレス（フリーアドレス不可）

【請求区分】

• 区分：センター内者／センター外者

【センター内者の場合】
2022年9月までは、ホームページの利用案内に掲載している「共創の場ルール」の通り、利用負担金が免除となります。
2022年10月からは、所定の利用負担金が発生します。

＜請求手順＞
1．利用実績に応じて、共創の場支援オフィスが「請求書+請求明細書」を作成し、各部署（利用者）に連絡します。
2．各部署で、必要書類を作成し、外部資金係へご提出ください。
※詳細は、ご利用時にメールでご案内します。

【センター外者の場合】
ホームページの利用案内に掲載している「利用負担金」および「共創の場ルール」に基づき、利用負担金の免除もしくは請求をさせていだきます。
国循の財務管理係より「請求書+請求明細書」を、所定の請求先へ郵送します。

請求書を受け取る方のご所属部門、氏名等の情報をお送りください。
・部署名　・氏名　・電話番号　・メールアドレス

送付先は所属機関欄に記載の住所にお送りします。もし、別の送付先をご希望の場合は、下記送付先情報もご申告ください。
・郵便番号　・住所　・部署名　・宛先氏名

【メール送信先】

国立研究開発法人 国立循環器病研究センター オープンイノベーションセンター
産学連携本部、共創の場支援オフィス
E-mail：coi-next-cis＜at＞ml.ncvc.go.jp
（＜at＞を@に変換してお送りください。）