利用者情報（登録）

「※」は必須項目となります。

所属機関・研究責任者情報

所属機関名称および部門名 ※

例：●●大学　医学研究科　細胞生物学
所属機関住所 ※

申請者区分 ※
研究責任者氏名 ※

研究責任者電話番号 ※

代表者メールアドレス ※

利用内容

利用目的 ※
※ムーンショット関係者はご記載ください。
ヒト由来試料の観察 ※ ヒト由来試料の観察ですか？

ヒト由来試料を観察する場合は、ヒト試料を観察する際に必要な手続きをご覧ください。
備考（機器管理者への確認事項、ご要望等）

その他の利用者情報

利用者1 区分
氏名

メールアドレス

請求区分

【センター内者の場合】
2022年9月までは、ホームページの利用案内に掲載している「共創の場ルール」の通り、利用負担金が免除となります。
2022年10月からは、所定の利用負担金が発生します。

＜請求手順＞
1．利用実績に応じて、共創の場支援オフィスが「請求書+請求明細書」を作成し、各部署（利用者）に連絡します。
2．各部署で、必要書類を作成し、外部資金係へご提出ください。
※詳細は、ご利用時にメールでご案内します。

ホームページの利用案内に掲載している「利用負担金」および「共創の場ルール」に基づき、利用負担金の免除もしくは請求をさせていだきます。

国循の財務管理係より「請求書+請求明細書」を、所定の請求先へ郵送します。

請求者情報

請求書を受け取る方のご所属部門、氏名等を記載してください。

部署名 ※

氏名 ※

電話番号 ※

メールアドレス ※

※送付先は、所属機関欄に記載の住所にお送りします。
もし、別の送付先をご希望の場合は、以下にご記載ください。
郵便番号

住所

部署名

宛先氏名